LA MALATTIA ERPETICA OCULARE DA
HERPES SIMPLEX

L’herpes simplex virus (HSV) appartiene alla famiglia dei virus erpetici a DNA di cui fanno parte:
– Herpes Simplex Virus (HSV)
– Varicella Zoster Virus (VZV)
– Citomegalovirus (CMV)
– Epstein-Barr Virus (EBV)
Si riconoscono principalmente due tipi di herpes simplex: (disegno 1)
Tipo 1 (HSV-1): responsabile principalmente dell’herpes del volto ( labiale, nasale e oculare) che ha un particolare tropismo per il ganglio del nervo trigemino.
Tipo 2 (HSV-2): responsabile principalmente dell’herpes genitale, che ha un particolare tropismo per i gangli dei nervi sacrali.
Il problema più grave della malattia oculare da HSV è legato alla capacità del virus di determinare risvegliarsi a livello oculare e dare luogo alle recidive che possono causare dei danni permanenti alle strutture oculari con conseguente riduzione dell’acuità visiva
L’HSV è un virus ubiquitario e l’infezione primaria avviene in genere tra i 6 mesi ed i 5 anni di età.

L’infezione oculare da HSV avviene in tre fasi (disegno 2 )

1.Infezione primaria
2.Latenza
3.Recidiva

1. Infezione Primaria
   L’infezione primaria corrisponde al primo contatto che l’organismo ha con il virus dell’HSV. Nella maggior parte dei casi il contagio avviene per diffusione di particelle virali attraverso le secrezioni orali o nasali dei soggetti infetti.

L’ingresso nell’organismo ospite dell’ HSV può avvenire in vari distretti del volto:

Mucosa orale: la manifestazione clinica più tipica è l’herpes labiale (Foto 1) caratterizzato dalla presenza di vescicole della mucosa orale e della cute peri-orale (foto 2) che tendono a risolversi in pochi giorni con la formazione di lesioni crostiformi (Figura 1).

Mucosa nasale (foto 3)

Occhio

Il virus, venuto a contatto con questi distretti, si replica all’interno delle mucose orale/nasale o dell’occhio, e migra per via retrograda lungo gli assoni dei nervi periferici fino a raggiungere i gangli cervicali superiori e il ganglio trigemino. Qui il virus entra in uno stato di latenza. (disegno 2)

2. Latenza

Durante la fase di latenza il virus è in uno stato “dormiente” in cui cessa di replicarsi.

Lo stato di latenza può durare per tutta la vita. Solo in alcuni soggetti infatti, questa condizione si interrompe causando il “risveglio” del virus erpetico e quindi la sua riattivazione.

3. Recidiva

In alcuni soggetti predisposti, l’HSV può interrompere il suo stato di latenza e “risvegliarsi” a livello dei gangli nervosi dando luogo al fenomeno di riattivazione e quindi alle manifestazioni cliniche della recidiva.

Sono stati identificati diversi fattori responsabili delle recidive erpetiche. Nella fase di riattivazione il virus migra per via anterograda lungo gli assoni delle fibre nervose sensitive fino ad arrivare ad uno dei seguenti distretti dove darà luogo alla recidiva

mucosa orale (herpes labiale ricorrente)
mucosa nasale
occhio (malattia erpetica oculare recidivante)

Fattori di rischio per recidiva di malattia erpetica:
– Stress
– Esposizione ai raggi solari
– Infezioni sistemiche
– Ciclo mestruale
– Traumi della superficie oculare
– Interventi chirurgici oculari (laser refrattivo, cataratta)
– Immunodepressione

MANIFESTAZIONI OCULARI DEL VIRUS DELL’HERPES SIMPLEX

Il virus dell’herpes simplex può provocare diverse manifestazioni oculari in quanto è potenzialmente in grado di colpire tutti i distretti dell’occhio, sia del segmento anteriore (palpebre, congiuntiva, sclera, cornea, camera anteriore), che del segmento posteriore (vitreo, retina, coroide, nervo ottico).
La malattia erpetica oculare è prevalentemente monoculare. Sono stati descritti anche casi di coinvolgimento di entrambi gli occhi con una frequenza che può variare dal 3 % al 12%.
La manifestazione clinica più frequente delle recidive è la cheratite dendritica

Le principali manifestazioni oculari sono:
– Blefarite (foto 4)
– Congiuntivite (foto 5)
– Sclerite, episclerite (foto 6)
– Cheratite (foto 7)
– Uveite anteriore (foto 8)
– Vitreite
– Retinite, corio retinite
– Vasculite retinica
– Papillite

LA CHERATITE

Sintomi:
– Dolore oculare, talora irradiato alla testa
– Senso di corpo estraneo
– Fotofobia
– Lacrimazione
– Calo visivo (se vi è coinvolgimento della zona ottica)

Tipi di cheratite:
1.Cheratite epiteliale (dendritica e ulcera corneale) (foto 9)
2.Cheratite stromale (foto 10 A e B)
3.Cheratite endoteliale (foto 11)
4.Cheratite neurotrofica

Complicanze:
– Opacità corneali e calo visivo (foto 12 A)
– Assottigliamento corneale e perforazione corneale (foto 12 B)

L’UVEITE

I pazienti affetti da cheratite erpetica possono sviluppare concomitantemente (foto 13) o successivamente una uveite anteriore (iridociclite). L’uveite erpetica può anche svilupparsi in assenza di cheratite e, in tal caso, la diagnosi clinica corretta richiede un elevato sospetto diagnostico da parte dell’oftalmologo.

Sintomi:
– Dolore
– Fastidio alla luce
– Offuscamento visivo

Complicanze:
– Cronicizzazione dell’uveite
– Dipendenza dal cortisone locale
– Glaucoma
– Cataratta
– Estensione dell’uveite a livello del segmento posteriore: complicanze retiniche (calo visivo)

LA RETINITE
La retinite da HSV è un evento raro ma gravissimo caratterizzato da una necrosi fulminante della retina che può esitare nella cecità totale dell’occhio colpito
La retinite erpetica viene anche chiamata per tale motivo necrosi retinica acuta (foto 14 e 15)
La necrosi retinica da herpes simplex virus colpisce soggetti adulti sani ( a differenza della retinite da citomegalovirus che invece colpisce soltanto pazienti immunodepressi)

Sintomi
– Calo visivo improvviso
– Visione di mosche volanti
– Dolore
– Occhio rosso

Complicanze
– Distacco di retina (foto 16)

La necrosi retinica richiede l’immediata ospedalizzazione del paziente per effettuare terapia antivirale per via endovenosa.
La diagnosi di necrosi retinica richiede un elevato sospetto clinico e si basa sul riconoscimento di segni oculari tipici. La conferma della presenza del DNA virale all’interno dell’occhio si ottiene effettuando un prelievo di umore acqueo o di vitreo. Una diagnosi tempestiva permette quindi di effettuare una terapia adeguata con farmaci antivirali.

Terapia della necrosi retinica
Antivirale per via endovenosa
Cortisone sistemico (con cautela)
Terapia chirurgica: vitrectomia e laser retinico per evitare la progressione della necrosi e ridurre il rischio di distacco di retina

DIAGNOSI DI MALATTIA ERPETICA OCULARE
La diagnosi di malattia erpetica oculare è sostanzialmente una diagnosi clinica.
Nel caso in cui non siano presenti i segni clinici tipici di malattia erpetica (cheratite epiteliale dendritica, atrofia iridea) allora, l’oftalmologo si dovrà avvalere di metodiche diagnostiche di laboratorio.

Gli anticorpi IgG anti HSV permettono di confermare il contatto dell’organismo con il virus (infezione pregressa)
Gli anticorpi IgM se presenti, indicano la fase acuta della malattia (contagio recente)

La PCR (Protein Chain Reaction), è la tecnica di laboratorio attualmente più utilizzata nella pratica clinica. La PCR permette di individuare la presenza di DNA virale nei fluidi e nei tessuti oculari analizzati:
– Cornea
– Umor acqueo
– Sclera
– Vitreo

TERAPIA
La terapia della malattia erpetica oculare si basa sull’utilizzo dei seguenti farmaci:
– Antivirali topici
– Antivirali sistemici
– Cortisonici locali (con cautela)
– Lacrime artificiali

Importanti studi clinici randomizzati internazionali hanno dimostrato che la terapia profilattica con antivirale sistemico per almeno un anno riduce il rischio di recidive di cheratite e di uveite e quindi migliora la prognosi visiva.