Patologie: Malattia di Behçet
UVEITE ANTERIORE ASSOCIATA ALLA MALATTIA DI BEHÇET
La malattia di Behçet o malattia di Adamantiades-Behçet è una vasculite sistemica a eziologia ignota, caratterizzata dalla classica triade di ulcere mucosali (afte orali e genitali), infiammazione oculare e lesioni cutanee (eritema nodoso, pseudofollicolite, lesioni acneiformi o papulo-pustolose).
Ha una distribuzione mondiale ma tipicamente si osserva in pazienti originari dei paesi facenti parte dell’antica “via della seta”, dal Giappone fino al bacino del Mediterraneo. La prevalenza varia da 20 a 420/100000 in Turchia, 80/100000 in Iran, 0.64/100000 nel Regno Unito. I maschi sono più colpiti delle femmine e l’età d’insorgenza è tra i 25 e i 35 anni con un range compreso tra 2 mesi e 72 anni. Talvolta la malattia affligge più di un membro della stessa famiglia, tuttavia non è stato identificato un reale pattern di ereditarietà. Esiste un’associazione con il fattore HLA-B51 ma la malattia è multifattoriale per cui fattori genetici, ambientali, infettivi e immunologici giocano un ruolo eziopatogenetico.
Le ulceri orali sono la manifestazione più comune presentandosi nel 97%-100% dei pazienti,6 seguite dalle lesioni cutanee (90%) e dalle ulcere genitali (77%-85%).
Le afte orali appaiono come bianche ulcerazioni con un diametro tra i 3 e i 15 mm e bordo rosso. Piccole e molto dolorose, sono spesso organizzate in gruppo in qualsiasi parte della cavità orale (Figura 1). Possono ricorrere ogni 5-10 giorni, ogni mese o perfino anni senza seguire una regola precisa. Di solito guariscono dopo 7-10 giorni senza cicatrizzazione a meno che non siano numerose e larghe. Le lesioni genitali sono simili nella presentazione ma di solito più profonde con cicatrizzazione quando guariscono. Nei maschi si presentono sullo scroto o sul pene, nelle femmine sulla vulva e sulla mucosa vaginale, frequentemente durante il periodo premestruale. Alcune volte possono essere molto dolorose, conducendo inizialmente alla falsa diagnosi di ulcera erpetica.
L’interessamento oculare è presente nel 70% dei pazienti con malattia di Behçet ed è ricorrente e recidivante. Il coinvolgimento dell’occhio come prima manifestazione della malattia non è comune e varia tra il 10%-13%. Si stima che il tempo che intercorre tra la comparsa delle ulcere orali e genitali e il successivo interessamento oculare sia di 3-4 anni. Le manifestazioni oculari iniziali potrebbero essere unilaterali, ma la progressione al coinvolgimento bilaterale è la regola, presentandosi in almeno i 2/3 dei casi. Il quadro è quello di un’uveite posteriore o panuveite nella forma di vasculite occlusiva necrotizzante, ma l’infiammazione del segmento anteriore dell’occhio può essere anche l’unico segno di malattia. Quest’ultima è non granulomatosa (Figura 2) e si presenta tipicamente con fotofobia, visione offuscata, dolore e ipopion (Figura 3). L’ipopion è formato soprattutto da neutrofili e tipicamente non forma un coagulo. Può essere osservato in associazione con iridociclite ed occhio rosso (ipopion caldo) oppure in presenza di occhio bianco (ipopion freddo). L’ipopion freddo, quando ricorrente, è osservato solo nella malattia di Behçet oculare. All’esame biomicroscopico con lampada a fessura si possono inoltre osservare iniezione pericheratica, cellule e flare in camera anteriore, fini precipitati cheratici (Figura 2). Nonostante il quadro clinico possa essere molto severo, in alcuni casi può spontaneamente risolversi anche senza trattamento nell’arco di 2-3 settimane. Con le recidive si possono sviluppare complicanze quali sinechie posteriori (Figura 4), iride bombé e glaucoma ad angolo chiuso. Altri segni meno comuni includono cataratta, episclerite, sclerite, emorragia sottocongiuntivale, ulcere congiuntivali, cheratite filamentosa e opacità corneali stromali ad anello a genesi immunitaria.
L’uveite posteriore è caratterizzata da vasculite con manicotti perivascolari (Figure 5-6), occlusioni arteriose e venose (Figura 7), edema maculare cistoide (Figura 8), vitreite e papillite. L’ischemia retinica che segue può portare allo sviluppo di neovascolarizzazioni retiniche e iridee, e glaucoma per neovasi angolari. Dopo episodi ripetuti i vasi retinici possono apparire bianchi e sclerotici. In caso di interessamento posteriore è utile l’esecuzione della fluorangiografia e dell’angiografia al verde indocianina. La prima mostra un effetto schermo precoce nelle aree di retinite con impregnazione tardiva, leakage durante i tempi intermedi e tardivi e aree di mancata perfusione capillare (Figure 5-6-7). La seconda dimostra aree di ipo- ed iperfluorescenza.
La diagnosi di malattia di Behçet è fatta clinicamente sulla base di segni e sintomi oculari e sistemici. Non ci sono test di laboratorio specifici che possano confermarla.
I criteri di classificazione internazionali, definiti a partire dal quadro clinico, sono altamente sensibili e specifici. È obbligatoria la ricorrenza almeno 3 volte nell’arco di 12 mesi di afte orali in combinazione con due dei seguenti segni: ulcerazione genitale ricorrente, malattia oculare (uveite), lesioni cutanee o patergia. I primi quattro rappresentano i criteri maggiori del sistema diagnostico suggerito dalla Behçet Research Committee del Giappone che prevede inoltre cinque criteri minori. Questi ultimi includono artrite, malattia gastro-intestinale (ulcere intestinali), epididimite/vasculite testicolare, malattia vascolare (vasculite occlusiva, aneurismi), malattia del sistema nervoso centrale (sintomi neuropsichiatrici, lesioni parenchimali, trombosi vascolare, vasculite, meningite/encefalite). La combinazione di questi criteri conduce a quattro tipi di malattia di Behçet: (1) il tipo completo (in presenza dei quattro criteri maggiori in contemporanea o in tempi diversi); (2) il tipo incompleto (in presenza di 3 criteri maggiori simultaneamente o in tempi differenti oppure di due criteri maggiori e due criteri minori oppure malattia oculare tipica ricorrente con un altro criterio maggiore o due criteri minori); (3) il tipo sospetto (se ci sono due criteri maggiori senza interessamento oculare); (4) il tipo possibile (se c’è un criterio maggiore) (Tabella 1).
Sono stati identificati inoltre diversi tipi clinici di malattia di Behçet sulla base della manifestazione predominante definiti oculo-Behçet, neuro-Behçet, Behçet-intestinale o vasculo-Behçet.
Il management della malattia di Behçet prevede una stretta collaborazione tra oftalmologo, neurologo, reumatologo, dermatologo. I principali obiettivi della terapia sono trattare la malattia acuta e ridurre la frequenza e la severità degli episodi infiammatori.
Specificamente per l’interessamento oculare, in caso di uveite anteriore il trattamento consiste nell’utilizzo di corticosteroidi topici e midriatici a breve durata d’azione. Quando sono presenti segni di malattia posteriore, la terapia con corticosteroidi sistemici (e.g. prednisone 1.5 mg/Kg/die a scalare) e immunomodulatori (azatioprina, infliximab, ciclosporina) è il gold standard.
La prognosi visiva dei pazienti con interessamento limitato al segmento anteriore è buona nonostante in alcuni casi la presenza di glaucoma, soprattutto ad angolo chiuso, atrofia dell’iride e precipitati cheratici. Quando l’infiammazione coinvolge il segmento posteriore, la prognosi visiva è scarsa con significativa perdita della visione (<20/200) nel 20%-30% dei pazienti a 5 anni dall’insorgenza della malattia.
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Tabella 1. Criteri diagnostici della malattia di Behçet.