Il linfoma vitreoretinico primario (PVRL), detto anche linfoma oculare, è un linfoma a grandi cellule B che coinvolge in maniera simultanea, conseguente o mutualmente esclusiva il vitreo, la retina e l’epitelio pigmentato retinico. È una patologia rara, ma potenzialmente fatale per il possibile interessamento del sistema nervoso centrale, che avviene in più del 50% dei pazienti con PVRL. Al contrario, circa il 20% dei pazienti con linfoma primario del sistema nervoso centrale sviluppa una successiva estensione di malattia a livello vitreoretinico. La presentazione clinica più frequente del linfoma vitreoretinico è quella di “masquerade syndrome”, ovvero una condizione, nella maggior parte dei casi neoplastica, che si presenta come un’uveite. Le manifestazioni oculari sono soprattutto a carico del segmento posteriore, sebbene non di rado si associno anche ad uveite anteriore. La presentazione clinica più frequente è la vitreite, in circa il 90% dei pazienti. Questa vitreite ha delle caratteristiche peculiari che permettono di distinguerla da altre forme di vitreite prettamente infiammatorie. Spesso l’infiltrazione e l’infiammazione vitreale avvengono lungo il decorso delle fibrille vitreali e le cellule visibili alla lampada a fessura assumono un aspetto che viene definito ad “aurora boreale”. Il coinvolgimento del vitreo periferico è spesso maggiore rispetto a quello lungo l’asse ottico, e la risposta agli steroidi è modesta ma mai risolutiva, indicando come la componente infiammatoria della vitreite sia ridotta rispetto a quella infiltrativa neoplastica. Un’altra manifestazione vitreale è la formazione di agglomerati di cellule a collana di perle, un aspetto non patognomonico ma suggestivo di PVRL. Nei casi in cui il vitreo sia già molto disorganizzato prima dell’insorgenza del linfoma vitreoretinico, la vitreite assume caratteristiche aspecifiche.

Anche a livello degli strati neuroretinici e dell’epitelio pigmentato esistono una serie di manifestazioni peculiari. Vari tipi d’infiltrati intra e sottoretinici sono stati descritti ed alcuni sono molto specifici, come le lesioni verticali iperriflettenti all’OCT degli strati retinici esterni, la maculopatia pseudovitelliforme ad andamento transitorio (paraneoplastic cloudy vitelliform maculopathy) o i distacchi infiltrativi tra l’epitelio pigmento retinico e la membrana di Bruch. All’esame del fundus, ed ancor meglio all’AF e in FAG, si può riconoscere la presenza di un pattern a macchie di leopardo. Gli infiltrati retinici possono talora associarsi a distacchi dell’epitelio pigmentato giallastri. La diagnosi richiede dunque un imaging multimodale estensivo per escludere in prima battuta altre cause di uveite, ed in seconda battuta evidenziare i reperti suggestivi di linfoma vitreoretinico. La diagnosi definitiva di PVRL è solo citologica/istologica ed è necessario un prelievo di un fluido intraoculare o in rari casi del tessuto corioretinico. La biopsia del sistema nervoso centrale è naturalmente di grande aiuto (nel caso di sospetto linfoma cerebrale) per suggerire anche la diagnosi di PVRL, e spesso necessaria per stadiare la malattia cerebrale. A livello oculare, il materiale più adeguato e con le maggiori potenzialità diagnostiche, visto il suo frequente interessamento, è il vitreo, prelevato mediante una vitrectomia diagnostica in sala operatoria. Oggi è possibile anche avvalersi dell’ausilio di marcatori molecolari, quali la ricerca di una mutazione del gene MYD88 (MYD88 L265P mutation), valutabile sia su campioni di vitreo che di acqueo. In questi pazienti è importante associare sempre una valutazione oncoematologica e una risonanza magnetica dell’encefalo per escludere il suo coinvolgimento. Quando è infatti presente un interessamento centrale, la gestione non è solo più oculistica ed è necessario un trattamento chemioterapico sistemico e/o radioterapico
cerebrale. La terapia della malattia oculare consiste in iniezioni intravitreali di rituximab e/o methotrexato, o radioterapia dell’orbita; sono in studio altri trattamenti con farmaci alternativi.